Макроангиопатия

Макроангиопатия

Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей – заболевание артерий нижних конечностей, возникшее при СД.
 Поражения артерий при СД характеризуется преимущественно дистальной локализацией.

Классификация ишемии нижних конечностей Фонтейна-Покровского не отражает состояния кровотока в артериях нижних конечностей у лиц с СД, так как не учитывает сопутствующей диабетической нейропатии, препятствующей развитию болевого синдрома – перемежающейся хромоты:

  • при сочетании диабетической макроангиопатии нижних конечностей с диабетической полинейропатией болевой синдром /перемежающаяся хромота могут отсутствовать;
  • трофические нарушения и некрозы мягких тканей могут возникать на любой стадии диабетической макроангиопатии;
  • в связи с этим для определения степени ишемии необходима инструментальная оценка периферического кровотока (см. далее).

Состояние кровотока в артериях нижних конечностей (согласно Международному консенсусу по диабетической стопе, 2011 г.)

1-я степень

Симптомов нет, пальпаторно пульсация сохранена: ЛПИ* 0,9-1,0, или Пальце-плечевой индекс > 0,6, или ТсрО2 > 60мм рт. ст.

2-я степень

Есть симптомы, перемежающаяся хромота:
ЛПИ < 0.6, илиСистолическое давление в пальцевой артерии > 30мм рт. ст., или ТсрО2 > 30мм рт. ст.

3-я степень

Вне зависимости от клинических проявлений:
систолическое давление в артериях голени < 50мм рт. ст., или в пальцевой артерии < 30мм рт. ст., или ТсрО2 < 30мм рт. ст.

* Лодыжечно-плечевой индекс

ДИАГНОСТИКА

Метод Характеристика и показания к применению
Пальпация периферических артерий Отсутствие пульсации при стенозе > 90% просвета артерии
Аускультация периферических артерий Систолический шум в проекции артерии при стенозе > 75%
Ультразвуковая допплерография и допплерометрия с подсчетом ЛПИ (соотношение систолического АД в артерии стопы и систолического АД в плечевой артерии) ЛПИ < 0,8
Дуплексное и триплексное ультразвуковое сканирование артерий нижних конечностей Проводится:.        всем больным СД из групп риска макроангиопатии нижних конечностей;.        при ЛПИ>1,2 при длительно не заживающих раневых дефектах
Рентгенконтрастная ангиография артерий нижних конечностей с субтракцией Выполняется в условиях стационара для определения тактики лечения
МСКТ и МР ангиография артерий нижних конечностей Выполняется в условиях стационара для определения тактики лечения
Транскутанная оксиметрия (ТсрО2) Проводится:.        при ЛПИ >1,2;.        для диагностики критической ишемии конечности;.        для оценки эффективности проведенного ангио- хирургического вмешательства

При наличии клинических признаков ишемии дуплексное сканирование артерий нижних конечностей проводится вне зависимости от величины ЛПИ

Критическая ишемия (крайне высокий риск развития некроза мягких тканей и гангрены) – это снижение показателей:

  • ЛПИ < 0.5* и/или;
  • систолического давления в артериях голени < 90 мм рт. ст. * и/или;
  • давления в артерии 1 пальца < 50 мм рт. ст. * и/или;
  • показателя транскутанной оксиметрии < 35 мм рт. ст.

* При отсутствии признаков медиокальциноза артерий.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика заключается в устранении факторов риска. Профилактику макрососудистых осложнений у больных СД осуществляет ЭНДОКРИНОЛОГ/ДИАБЕТОЛОГ!

  • ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ!
  • Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена;
  • Коррекция АД (целевое значение: САД > 120 и ≤140, ДАД > 70 и ≤ 85 мм рт. ст.);
  • Коррекция дислипидемии (целевые значения: ХЛНП < 2,5 ммоль/л (у лиц с очень высоким риском 
ХЛНП < 1,8 ммоль/л), триглицериды < 1,7 ммоль/л);
  • Снижение массы тела на ³ 5 % от исходной.

ЛЕЧЕНИЕ

Коррекция факторов риска атеросклероза

  • Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена,
  • Антикоагулянты* (низкомолекулярные гепарины: дальтепарин, эноксапарин, надропарин) и антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел) под контролем коагулограммы и состояния глазного дна (риск кровоизлияний),
  • *Применение нефракционированного гепарина нежелательно,
  • Постоянная гиполипидемическая терапия (статины, фибраты) под контролем липидов, АСТ, АЛТ, креатинина сыворотки крови,

Лечение критической ишемии

  • Препараты простагландина Е1
  • Баллонная ангиопластика (стентирование по показаниям)
  • Сочетание открытых и эндоваскулярных методов реваскуляризации
  • Дистальное шунтирование
  • Эндартерэктомия

Поясничная симпатэктомия и «реваскуляризирующая» остеотрепанация не используются как неэффективные и устаревшие методы лечения.При лечении периферической макроангиопатии использование никотиновой кислоты, реополиглюкина, пентоксифилина, актовегина, спазмолитиков нецелеесобразно и неэффективно.

При подготовке к ангиохирургическому вмешательству любого объема необходимо тщательно контролировать состояние почек. СКФ оценивается накануне и через сутки после вмешательства. В качестве подготовки для снижения риска контрастиндуцированной нефропатии рекомендовано внутривенное капельное введение физиологического раствора объемом 500–1000 мл накануне хирургической реваскуляризации и после ее проведения.

Источник: Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой//Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112