Синдром диабетической стопы: патогенез и принципы дифференциальной диагностики

Синдром диабетической стопы: патогенез и принципы дифференциальной диагностики

Говоря о причинах и механизмах развития язв при СДС, необходимо особо подчеркнуть, что основное значение имеют не заболевания артерий нижних конечностей, а диабетическая нейропатия (рис. 1). Гипергликемия и относительный (или абсолютный) недостаток инсулина запускают каскад патологических процессов, приводящих к дегенерации периферических нервов. Сенсорная дистальная нейропатия приводит к постепенной утрате основных видов чувствительности, лишая пациента возможности адекватно оценивать опасность повреждающего фактора (инородного предмета, высокой температуры, тесной обуви и др.), что часто приводит к незамеченным травмам, ожогам, потертостям. Моторная дистальная нейропатия способствует атрофии межкостных мышц, нарушению баланса между флексорами и экстензорами. В результате появляется характерная деформация стопы и пальцев, с формированием патологических участков избыточного давления – зон, где в норме повышенного давления при ходьбе быть не должно (верхушки пальцев, тыльная поверхность межфаланговых суставов, проекции головок плюсневых костей на подошвенной поверхности). Ограниченная подвижность суставов, обусловленная гликозилированием околосуставных тканей (сухожилий, капсул сустава, кожи), также приводит к деформации стопы с изменением ее биомеханики и повышению локального избыточного давления на подошвенной поверхности. В ответ на постоянное...
Read More
Синдром диабетической стопы: проблемы лечения и возможные пути решения (обзор литературы)

Синдром диабетической стопы: проблемы лечения и возможные пути решения (обзор литературы)

В настоящее время распространенность сахарного диабета (СД), имеет характер глобальной эпидемии, и с ростом популяции больных, несомненно, будет расти распространенность поздних диабетических осложнений. Одним из опасных хронических осложнений СД является синдром диабетической стопы (СДС), при котором язвенные дефекты являются наиболее частым проявлением. В многоцентровом исследовании, организованном European Study Group on Diabetes and the Lower Extremity (Eurodiale) показано, что среди впервые обратившихся пациентов в 51% случаев диагностируется нейропатическая форма СДС (среди них с инфицированными язвами 27%), в 31% - нейроишемическая форма и с признаками инфицирования язвы и у 18% - ишемическая. Язвы могут образоваться на любой части стопы, но примерно половина образуется на подошвенной поверхности (включая пальцы) и остальные в других областях.1,2 Тяжелым исходом язвенного поражения стоп является ампутация нижней конечности, которая у больных с СД проводится в 10-30 раз чаще по сравнению со всем населением. После первой ампутации значительно возрастает риск повторной ампутации и смерти. Несмотря на наличие разработанных протоколов и стандартов, желаемой высокой эффективности лечения язв при СДС в настоящее время...
Read More
Нейроостеоартропатия (стопа Шарко)

Нейроостеоартропатия (стопа Шарко)

Диабетическая нейроостеоартропатия (артропатия Шарко, ДОАП) – относительно безболевая, прогрессирующая, деструктивная артропатия одного или нескольких суставов, сопровождающаяся неврологическим дефицитом. Классификация нейроостеоартропатии на основании клиники, МСКТ/МРТ картины (E.A.Chantelau, G.Grutzner, 2014) Клиника МСКТ/МРТ признаки Активная стадия Фаза 0 Умеренно выраженное воспаление (отек, локальная гипертермия, иногда боль, повышенный риск травматизации при ходьбе), нет выраженных деформаций Обязательные: отек костного мозга и мягких тканей, нет нарушения кортикального слоя. Возможные: субхондральные трабекулярные микротрещины, повреждение связок. Активная стадия Фаза 1 Выраженное воспаление (отек, локальная гипертермия, иногда боль, повышенный риск травматизации при ходьбе), выраженная диформация Обязательные: переломы с нарушением кортикального слоя, отек костного мозга и/или отек мягких тканей. Возможные: остеоартрит, кисты, повреждение хряща, остеохондроз, внутрисуставной выпот, скопление жидкости в суставах, костные эрозии/ некрозы, лизис кости, деструкция и фрагментация кости, вывихи/подвывихи суставов, повреждение связок, теносиновииты, дислокация костей. Неактивная стадия Фаза 0 Нет признаков воспаления, нет деформации Отсутствие изменений или незначительный отек костного мозга, субхондральный склероз, кисты кости, остеоартроз, повреждение связок. Неактивная стадия Фаза 1 Нет воспаления, стойкая выраженная деформация, анкилозы Остаточный отек костного мозга, кортикальная мозоль, выпот, субхондральные кисты, деструкция и дислокация суставов, фиброз, образование остеофитов, ремоделирование кости, нарушения хряща...
Read More
Нейропатия

Нейропатия

Диабетическая нейропатия – комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате СД. Симметричная нейропатия Асимметричная нейропатия Дистальная сенсорная и сенсомоторная нейропатия Диабетическая нейропатия длинных нервных волокон* Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия* Мононейропатия Множественная мононейропатия Радикулопатия Поясничная плексопатия или радикулоплексопатия Хроническая демиелинизирующая полирадикулонейропатия * Редко встречающиеся формы диабетической нейропатии, диагноз которых требует развернутого неврологического обследования (выполняется неврологом) и использования инструментальных методов исследования (электронейромиографии) (см. далее). СТАДИИ Доклиническая Клинических проявлений Осложнений ГРУППЫ РИСКА Больные СД 1 типа с декомпенсацией углеводного обмена спустя 3 года от дебюта заболевания Больные СД 2 типа с момента диагностики заболевания Этапность диагностики и лечения Мероприятия Кто выполняет Выявление групп риска Эндокринолог, диабетолог Обязательные методы исследования Эндокринолог, диабетолог или невролог Определение клинической формы нейропатии Эндокринолог, диабетолог или невролог Выбор специфического метода лечения: – периферической нейропатии – Невролог или эндокринолог, диабетолог – автономной нейропатии – Эндокринолог, диабетолог и врачи других специальностей (кардиолог, гастроэнтеролог, уролог, психиатр и др.) ДИАГНОСТИКА Форма нейропатии Клинические проявления Методы Обязательные Дополнительные Сенсорная Нарушения чувствительности Вибрационной Градуированный камертон (128 Гц) на медиальной поверхности головки 1-й плюсневой кости Биотезиометр Температурной Касание теплым / холодным предметом (ТипТерм) Болевой Покалывание неврологической иглой Тактильной Касание...
Read More
Макроангиопатия

Макроангиопатия

Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей – заболевание артерий нижних конечностей, возникшее при СД.
 Поражения артерий при СД характеризуется преимущественно дистальной локализацией. Классификация ишемии нижних конечностей Фонтейна-Покровского не отражает состояния кровотока в артериях нижних конечностей у лиц с СД, так как не учитывает сопутствующей диабетической нейропатии, препятствующей развитию болевого синдрома – перемежающейся хромоты: при сочетании диабетической макроангиопатии нижних конечностей с диабетической полинейропатией болевой синдром /перемежающаяся хромота могут отсутствовать; трофические нарушения и некрозы мягких тканей могут возникать на любой стадии диабетической макроангиопатии; в связи с этим для определения степени ишемии необходима инструментальная оценка периферического кровотока (см. далее). Состояние кровотока в артериях нижних конечностей (согласно Международному консенсусу по диабетической стопе, 2011 г.) 1-я степень Симптомов нет, пальпаторно пульсация сохранена: ЛПИ* 0,9-1,0, или Пальце-плечевой индекс > 0,6, или ТсрО2 > 60мм рт. ст. 2-я степень Есть симптомы, перемежающаяся хромота:
ЛПИ < 0.6, или
Систолическое давление в пальцевой артерии > 30мм рт. ст., или ТсрО2 > 30мм рт. ст. 3-я степень Вне зависимости от клинических проявлений:
систолическое давление в артериях голени < 50мм рт. ст., или в пальцевой артерии < 30мм рт. ст.,...
Read More