Нейропатия

Нейропатия

Диабетическая нейропатия – комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате СД.

Симметричная нейропатия Асимметричная нейропатия
  • Дистальная сенсорная и сенсомоторная нейропатия
  • Диабетическая нейропатия длинных нервных волокон*
  • Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия*
  • Мононейропатия
  • Множественная мононейропатия
  • Радикулопатия
  • Поясничная плексопатия или радикулоплексопатия
  • Хроническая демиелинизирующая полирадикулонейропатия

* Редко встречающиеся формы диабетической нейропатии, диагноз которых требует развернутого неврологического обследования (выполняется неврологом) и использования инструментальных методов исследования (электронейромиографии) (см. далее).

СТАДИИ

  1. Доклиническая
  2. Клинических проявлений
  3. Осложнений

ГРУППЫ РИСКА

  • Больные СД 1 типа с декомпенсацией углеводного обмена спустя 3 года от дебюта заболевания
  • Больные СД 2 типа с момента диагностики заболевания

Этапность диагностики и лечения

Мероприятия

Кто выполняет
Выявление групп риска Эндокринолог, диабетолог
Обязательные методы исследования Эндокринолог, диабетолог или невролог
Определение клинической формы нейропатии Эндокринолог, диабетолог или невролог
Выбор специфического метода лечения:
– периферической нейропатии – Невролог или эндокринолог, диабетолог
– автономной нейропатии – Эндокринолог, диабетолог и врачи других специальностей (кардиолог, гастроэнтеролог, уролог, психиатр и др.)

ДИАГНОСТИКА

Форма нейропатии Клинические проявления Методы
Обязательные Дополнительные
Сенсорная Нарушения чувствительности
Вибрационной Градуированный камертон (128 Гц) на медиальной поверхности головки 1-й плюсневой кости Биотезиометр
Температурной Касание теплым / холодным предметом (ТипТерм)
Болевой Покалывание неврологической иглой
Тактильной Касание монофиламентом (массой 10 г) подошвенной поверхности стопы в проекции головок плюсневых костей и дистальной фаланги 1 пальца
Проприоцептивной Пассивное сгибание в суставах пальцев стопы в положении больного лежа с закрытыми глазами
Моторная Мышечная слабостьМышечная атрофия Определение сухожильных рефлексов (ахиллова, коленного) с помощью невро- логического молоточка Электронейромиография*
Автономная(вегетатив- ная) Кардиоваскулярная форма Ортостатическая проба (снижение систолического АД > 30 мм рт. ст. при пере- мене положения тела с горизонтального на вертикальное)Отсутствие ускорения ЧСС на вдохе и его урежения на выдохе более чем на 10 уд/мин.Проба Вальсальвы (отсутствие увеличения ЧСС при натуживании) более чем на 10 уд/мин Суточное мониторирование АД (отсутствие ночного снижения)Холтеровское мониторирование ЭКГ (разница между макс. и мин. ЧСС в течение суток ² 14 уд/мин)

ЭКГ в пробе Вальсальвы (отношение макс. RR к мин. RR ² 1,2)

Гастроинтестинальная форма Опрос и осмотр (дисфагия, боли в животе, чередование диареи и запоров; ночная диарея; ощущение переполнения желудка; боли и тяжесть в правом подреберье, тошнота) Рентгенография желудочно-кишечного трактаЭзофагогастродуо- деноскопия

Сцинтиграфия желудка

Электрогастрография

Урогенитальная форма Опрос и осмотр (отсутствие позывов к мочеиспусканию, проявления эректильной дисфункции; ретроградная эякуляция) УрофлоуметрияУЗИ мочевого пузыря (объем остаточной мочи)

УЗДГ и дуплексное сканирование сосудов полового члена

Нераспознаваемая гипогликемия Опрос и анализ дневника самоконтроля гликемии (больной не чувствует проявлений гипогликемии) Непрерывное мониторирование уровня глюкозы крови (CGM)

* Электронейромиография абсолютно показана при неэффективности стандартной терапии диабетической нейропатии в течение 6 месяцев для выявления редко встречающихся форм поражения периферических нервов при СД или сопутствующей неврологической патологии.

Для диагностики диабетической нейропатии можно использовать диагностические шкалы, например:

шкала симптомов нейропатии (Neuropathy Symptom Score, NSS);

визуально-аналоговая шкала (для оценки болевого синдрома). 

Для ранней диагностики нейропатии с поражением немиелинизированных нервных волокон выполняется конфокальная микроскопия роговицы.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕВОЙ ФОРМЫ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ

Основой успешного лечения диабетической нейропатии является достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена.

Класс препаратов Механизм действия Препараты (средняя терапевтическая доза)
Антидепрессанты:селективные ингибиторы обратногозахвата серотонина и норадреналина Высокоспецифичное ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина Дулоксетин (60 мг/сутки)
Трициклические антидепрессанты Ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина Амитриптилин (25–150 мг/ сутки)
Противосудорожные средства Модулирование электрического потенциала кальциевых каналов Прегабалин (150–600 мг/ сутки)Габапентин (300–3600 мг/ сутки)

Карбамазепин (200–800 мг/сутки)

Опиаты Блокада μ-опиоидных рецепторов Трамадол (100–400 мг/сутки)
Препараты местного действия Местно-раздражающее Капсаицин
  Местно-обезболивающее Лидокаин

ПРОФИЛАКТИКА

Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена.

Источник: Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой//Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112

Макроангиопатия

Макроангиопатия

Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей – заболевание артерий нижних конечностей, возникшее при СД.
 Поражения артерий при СД характеризуется преимущественно дистальной локализацией.

Классификация ишемии нижних конечностей Фонтейна-Покровского не отражает состояния кровотока в артериях нижних конечностей у лиц с СД, так как не учитывает сопутствующей диабетической нейропатии, препятствующей развитию болевого синдрома – перемежающейся хромоты:

  • при сочетании диабетической макроангиопатии нижних конечностей с диабетической полинейропатией болевой синдром /перемежающаяся хромота могут отсутствовать;
  • трофические нарушения и некрозы мягких тканей могут возникать на любой стадии диабетической макроангиопатии;
  • в связи с этим для определения степени ишемии необходима инструментальная оценка периферического кровотока (см. далее).

Состояние кровотока в артериях нижних конечностей (согласно Международному консенсусу по диабетической стопе, 2011 г.)

1-я степень

Симптомов нет, пальпаторно пульсация сохранена: ЛПИ* 0,9-1,0, или Пальце-плечевой индекс > 0,6, или ТсрО2 > 60мм рт. ст.

2-я степень

Есть симптомы, перемежающаяся хромота:
ЛПИ < 0.6, илиСистолическое давление в пальцевой артерии > 30мм рт. ст., или ТсрО2 > 30мм рт. ст.

3-я степень

Вне зависимости от клинических проявлений:
систолическое давление в артериях голени < 50мм рт. ст., или в пальцевой артерии < 30мм рт. ст., или ТсрО2 < 30мм рт. ст.

* Лодыжечно-плечевой индекс

ДИАГНОСТИКА

Метод Характеристика и показания к применению
Пальпация периферических артерий Отсутствие пульсации при стенозе > 90% просвета артерии
Аускультация периферических артерий Систолический шум в проекции артерии при стенозе > 75%
Ультразвуковая допплерография и допплерометрия с подсчетом ЛПИ (соотношение систолического АД в артерии стопы и систолического АД в плечевой артерии) ЛПИ < 0,8
Дуплексное и триплексное ультразвуковое сканирование артерий нижних конечностей Проводится:.        всем больным СД из групп риска макроангиопатии нижних конечностей;.        при ЛПИ>1,2 при длительно не заживающих раневых дефектах
Рентгенконтрастная ангиография артерий нижних конечностей с субтракцией Выполняется в условиях стационара для определения тактики лечения
МСКТ и МР ангиография артерий нижних конечностей Выполняется в условиях стационара для определения тактики лечения
Транскутанная оксиметрия (ТсрО2) Проводится:.        при ЛПИ >1,2;.        для диагностики критической ишемии конечности;.        для оценки эффективности проведенного ангио- хирургического вмешательства

При наличии клинических признаков ишемии дуплексное сканирование артерий нижних конечностей проводится вне зависимости от величины ЛПИ

Критическая ишемия (крайне высокий риск развития некроза мягких тканей и гангрены) – это снижение показателей:

  • ЛПИ < 0.5* и/или;
  • систолического давления в артериях голени < 90 мм рт. ст. * и/или;
  • давления в артерии 1 пальца < 50 мм рт. ст. * и/или;
  • показателя транскутанной оксиметрии < 35 мм рт. ст.

* При отсутствии признаков медиокальциноза артерий.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика заключается в устранении факторов риска. Профилактику макрососудистых осложнений у больных СД осуществляет ЭНДОКРИНОЛОГ/ДИАБЕТОЛОГ!

  • ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ!
  • Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена;
  • Коррекция АД (целевое значение: САД > 120 и ≤140, ДАД > 70 и ≤ 85 мм рт. ст.);
  • Коррекция дислипидемии (целевые значения: ХЛНП < 2,5 ммоль/л (у лиц с очень высоким риском 
ХЛНП < 1,8 ммоль/л), триглицериды < 1,7 ммоль/л);
  • Снижение массы тела на ³ 5 % от исходной.

ЛЕЧЕНИЕ

Коррекция факторов риска атеросклероза

  • Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена,
  • Антикоагулянты* (низкомолекулярные гепарины: дальтепарин, эноксапарин, надропарин) и антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел) под контролем коагулограммы и состояния глазного дна (риск кровоизлияний),
  • *Применение нефракционированного гепарина нежелательно,
  • Постоянная гиполипидемическая терапия (статины, фибраты) под контролем липидов, АСТ, АЛТ, креатинина сыворотки крови,

Лечение критической ишемии

  • Препараты простагландина Е1
  • Баллонная ангиопластика (стентирование по показаниям)
  • Сочетание открытых и эндоваскулярных методов реваскуляризации
  • Дистальное шунтирование
  • Эндартерэктомия

Поясничная симпатэктомия и «реваскуляризирующая» остеотрепанация не используются как неэффективные и устаревшие методы лечения.При лечении периферической макроангиопатии использование никотиновой кислоты, реополиглюкина, пентоксифилина, актовегина, спазмолитиков нецелеесобразно и неэффективно.

При подготовке к ангиохирургическому вмешательству любого объема необходимо тщательно контролировать состояние почек. СКФ оценивается накануне и через сутки после вмешательства. В качестве подготовки для снижения риска контрастиндуцированной нефропатии рекомендовано внутривенное капельное введение физиологического раствора объемом 500–1000 мл накануне хирургической реваскуляризации и после ее проведения.

Источник: Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой//Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112