Роль эндокринолога в профилактике синдрома диабетической стопы

Большую часть язв и ампутаций нижних конечностей можно предотвратить путем использования принципов эффективной профилактики на всех этапах оказания медицинской помощи и прежде всего в первичном звене. Известно, что врачи кабинетов «Диабетическая стопа» не в состоянии заниматься скринингом и способны в основном сосредоточиться на лечении самого СДС на догоспитальном этапе, что является своего рода третичной профилактикой ампутаций [9].

Таким образом, врачи-эндокринологи, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях, играют важную роль в первичной профилактике и ранней диагностике поражений нижних конечностей при СД. Необходимо отметить, что не менее важную роль в профилактике играют врачи общей практики, терапевты и медсестры.

Доказано, что знание факторов риска образования язв на нижних конечностях, регулярный осмотр стоп пациентов на плановых консультативных приемах с оценкой чувствительности и пульсации, стратификация пациентов в группы риска и подбор соответствующей индивидуальной обучающей программы профилактики, позволяют существенно снизить частоту ампутаций в связи с СДС  [7]. Приверженность врачей к регулярной профилактике образования язв на стопах у пациентов с СД, сотрудничество со специалистами региональных кабинетов «Диабетическая стопа» и другими членами мультидисциплинарной команды (подиатрическими медсестрами, хирургами, ортопедами) являются одними из самых простых, наиболее эффективными и наименее дорогостоящими мерами и играют решающее значение в сокращении ампутаций нижних конечностей, связанных с СД [2].

Принципы профилактического осмотра нижних конечностей у пациентов с СД

Учитывая широкую распространенность ДПН, особенно при длительности СД 10лет, все пациенты, должны осматриваться для выявления факторов риска развития СДС минимум 1 раз в год [8].

В ходе осмотра определяется к какой группе риска пациент относится и подбирается соответствующая тактика дальнейшего ведения. Для начала необходимо тщательно собрать жалобы и анамнез, иногда пациентов могут беспокоить боли в ногах в ночное время, ноющего, жгучего характера, парестезии, судороги в икроножных мышцах, чувство онемения, однако, перечисленные жалобы, как правило, при ходьбе уменьшаются или полностью купируются. Подобная клиническая картина указывает на наличие ДПН, в тоже время важно помнить, что отсутствие болевых ощущений не свидетельствует об отсутствии этого осложнения СД.

При наличии нарушения кровоснабжения конечностей боли могут также отсутствовать на фоне имеющейся ДПН. При классическом течении боли появляются в икроножных мышцах во время ходьбы (перемежающаяся хромота) и имеют различную интенсивность. В случае, когда у пациента выраженная боль в конечностях в положении лежа с некоторым уменьшением ее интенсивности при спускании ног вниз можно предположить наличие критической ишемии конечностей.

В ходе сбора анамнеза необходимо обратить внимание на длительность СД, вид сахароснижающей терапии и ее эффективность, наличие язв, оперативных вмешательств на стопе в прошлом и других поздних осложнений СД. Большое значение имеет уровень информированности пациента о своем заболевании, принципах лечения СД и уходе за ногами.

Второй этап включает в себя осмотр обеих стоп пациента, оценку неврологического статуса и кровообращения на нижних конечностях. В амбулаторных условиях приема врача-эндокринолога инструментальная диагностика ДПН может ограничиться оценкой грубой тактильной чувствительности с помощью монофиламента Semmes-Weinstein с усилием в 10 г на его сечение. Доказано, что отсутствие чувствительности к 10 г монофиламенту в проекциях 1 и 5 плюснефаланговых суставов и подошвенной поверхности 1 пальца свидетельствует о тяжелом сенсорном дефиците и высоком риске ампутации, который в такой ситуации в 78 раз выше, чем у пациентов сохранной чувствительностью(рис.2).
Рисунок 2. Оценка тактильной чувствительности с помощью монофиламента [5].

При наличии возможности осуществления врачом-эндокринологом полноценного осмотра, проводится исследование вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона 128  Гц по Rydel-Seiffer или биотезиометра,  температурной с использованием инструмента «тип-терм» и болевой с помощью неврологической иглы, в дополнение проводится исследование Ахиллова и коленного сухожильных рефлексов.

Для первоначальной оценки состояния кровообращения на нижних конечностях следует провести классическую пальпацию периферических артерий (тыла стопы, задней большеберцовой и подколенной) или воспользоваться «слепым» малогабаритным допплеровским индикатором. Всем пациентам с СД 1 и 2 типов, признаками макроангиопатии в других отделах сердечно-сосудистой системы и/или длительностью заболевания более 20 лет проводят ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) артерий нижних конечностей в обязательном порядке. Сопутствующим УЗДС исследованием является определение лодыжечно — плечевого индекса (ЛПИ). Значения ЛПИ ниже 0,9 свидетельствуют о наличии заболеваний артерий нижних конечностей (ЗАНК). В тоже время необходимо помнить, что в связи с наличием у многих больных СД медиакальциноза Менкеберга, артерии дистальных отделов русла имеют ригидную стенку, вследствие этого артериальное давление завышается, что приводит к ложно высоким показателям ЛПИ. Важным неинвазивным гемодинамическим тестом является измерение пальцевого систолического давления и пальце-плечевого индекса (ППИ). Снижение ППИ ниже порогового значения 0,75 означает наличие ЗАНК.

Таблица  1. Неинвазивные методы оценки кровообращения в нижней конечности и интерпретация результатов

Тест Признаки критической ишемии
Лодыжечно — плечевого индекс <0,9
Пальце-плечевого индекс <0,75
Транскутанная  оксиметрия <25 мм рт.ст.
Абсолют систолическое давление на голени <50 мм рт.ст.
Абсолют систолическое давление на пальце <30 мм рт.ст.
Перфузионное давление кожи <40 мм рт.ст.

Проведение транскутанной оксиметрии в отличие от визуализирующих методов, оценивающих патологию анатомии артериального русла, позволяет оценить его функциональную способность и резервные возможности, при этом показатель оксиметрии <25 мм рт. ст. свидетельствует о критической ишемии. Измерение перфузионного давления кожи — кровяного давления, необходимого для восстановления капиллярного кровотока после индуцированной окклюзии, наряду с транскутанной окисметрией позволяет оценить микроциркуляцию в тканях стопы и тяжесть ишемии конечности у пациентов с клиническими симптомами ЗАНК. Данный простой и не требующий существенных временных затрат метод имеет преимущества: применим у пациентов после ампутации пальцев, не зависит от кальциноза артерий нижних конечностей и в меньшей степени, чем другие тесты зависит от отека мягких тканей [8].

Кожные покровы стоп оцениваются прежде всего на предмет целостности, особенно важно осмотреть между пальцами и в зоне проекции головок плюсневых костей с подошвенной стороны. Наличие эритемы, локального повышения температуры или гиперкератоза с подкожной гематомой может указывать на повреждение мягких тканей с надвигающейся опасностью образования язвы. Деформации стоп (hallux valgus, digitus superductus, клювовидная и молоткообразная деформации пальцев) (рис.3) ограничение подвижности суставов, а также проблемы с походкой и устойчивость при ходьбе также должны быть оценены.

Рисунок 3. Зоны риска образования язв на стопах при СД [5]

В результате профилактического осмотра пациент может быть отнесен к одной из групп риска развития СДС (рис.4). В случае отсутствия всех возможных причин возникновения СДС (чувствительность и пульсация сохранены) у пациента низкий риск, что позволяет провести очередной осмотр только через 1 год.

При наличии у пациента хотя бы одного этиологического фактора СДС  (полинейропатии, макроангиопатии или деформаций стопы), он классифицируется в группу со средним риском и нуждается в осмотре 2 раза в год с участием специалиста кабинета «Диабетическая стопа».

Пациенты, имеющие высокий риск возникновения или рецидива СДС в связи с наличием более, чем одного фактора риска или язвы и ампутации стопы в анамнезе, требуют максимально пристального внимания со стороны эндокринолога и должны наблюдаться в мультидисциплинарной команде профилактики и лечения СДС (кабинет, отделение «Диабетическая стопа» или специализированная диабетологическая клиника), поскольку в таком случае непременно возникает необходимость регулярного осмотра 1 раз 3 месяца, профессионального подиатрического ухода и ортопедической поддержки стопы (изготовление индивидуальных стелек и обуви).

Пациенты из всех групп риска по СДС должны быть обучены правилам ухода за ногами при СД согласно структурированным программам на базах специализированных диабетологических отделений или учреждений.

Рисунок 4. Алгоритм профилактики СДС

Обучение пациентов, родственников и медицинских работников

Образовательные программы для пациентов с СД играют важную роль как в лечении СД, так и его осложнений, в частности поражения нижних конечностей. Основными целями занятия, посвященного профилактике СДС являются:

  • повышение знаний о правилах ухода за стопами,
  • информирование о правилах защиты стоп от повреждений,
  • формирование мотивации и навыков, способствующих регулярному соблюдению правил.

Таким образом, пациентов обучают распознавать потенциальные предвестники и факторы риска СДС на стопе (отек стопы, гиперемию, трещины кожи, предъязвенные изменения в виде подкожных гематом, поврежденных мозолей, костные деформации) и непосредственно язвы, осведомляют о мерах, которые пациент в случае травмы стопы или наличия потенциально опасных изменений на коже может предпринять самостоятельно, также в ходе занятия рассматриваются принципы гигиены, демонстрируются навыки правильной обработки ногтей и кожи с помощью инструментов, большое внимание уделяется правилам подбора адекватной обуви.

Достаточно высокая эффективность обучения в профилактике СДС подтверждена в нескольких клинических исследованиях, однако в большинстве работ отмечается краткосрочность эффекта![3].

Для того чтобы оптимизировать результат обучения важно оценить знания, навыки и мотивированность пациента на контроль за состоянием стоп и уход за ними после обучения. Сделать это может как врач-эндокринолог так медсестра в индивидуальных беседах на амбулаторных приемах. Целесообразно использование специально разработанных памяток, наглядно напоминающих правила по уходу за ногами, необходимо проводить повторное обучение каждого пациента 1 раз в год и уделять особое внимание пациентам из группы высокого риска, обучая их родственников или близких людей. Кроме того, рекомендуется и самим медицинским работникам, обеспечивающим инструктаж пациентов с СД периодически повышать квалификацию, улучшать навыки работы с пациентами из всех групп риска СДС.

Таким образом благодаря обучению даже если у пациента есть выраженное снижение защитной чувствительности на стопах вследствие ДПН, серьезные гнойно-некротические поражения в рамках СДС не разовьются внезапно, поскольку большинство из них можно предотвратить на самых ранних этапах (часто до образования язвы), а выполняя регулярный осмотр стоп и мотивируя пациентов на самоконтроль и уход за ногами, врач-эндокринолог вносит значительный вклад в сокращение ампутаций и снижение общих финансовых затрат на оказание медицинской помощи.

Стандартный подиатрический уход при СД

Уход за кожей стоп наряду с регулярными осмотрами – это неотъемлемое мероприятие профилактики СДС у всех без исключения пациентов с СД, в том числе имеющих низкий риск образования язвы. Основными компонентами ухода за стопами, реализуемыми как в медицинских учреждениях, так и в домашних условиях пациентом самостоятельно, являются:

  • стандартные гигиенические процедуры,
  • удаление гиперкератоза и увлажнение кожи,
  • обработка ногтевых пластин.

Сухость кожных покровов (ксероз) при СД – это не просто косметическая проблема, но серьезный провоцирующий фактор возникновения поражения стоп [12].

Адекватный выбор определенных линий косметических и лечебных средств для борьбы с ксерозом кожи существенно зависит от понимания врачом процессов происходящих в коже в норме и патологии, а также потенциальных возможностей средств и их побочных эффектов.

Ксероз сопровождается потерей эластичности, нарушением процессов кератинизации, что в свою очередь способствует повышенной чувствительности кожи к экзогенным факторам (трение, давление, вода, моющие и косметические средства), вследствие высокой ранимости и проницаемости эпидермиса.

Все вышеперечисленное приводит к снижению качества жизни пациента, резко повышает риск развития СДС и требует рационального ухода за кожей стоп с использованием различных увлажняющих средств вместе со специфическим лечением СД.

Рост числа увлажняющих продуктов косметической индустрии с разными механизмами действия происходит параллельно углублению знаний о физиологии рогового слоя, и в настоящее время самые эффективные и безопасные средства содержат мочевину, глицерин, экстракты эфирных масел, молочную кислоту и ее производные.

Мочевина является лидером среди естественных увлажнителей, применяющихся в лечебной косметике для ухода за кожей стоп [4]. Благодаря небольшой молекулярной массе, данное вещество легко проникает в глубокие слои кожи, являясь, при этом, отличным проводником для молекул воды и других лекарственных компонентов. Мочевина увлажняет кожный покров, регулирует гидробаланс в клетках и за счет кератолитических свойств ускоряет отшелушивание отмерших клеток с поверхности кожи, оказывает местное обезболивающее действие, предотвращает и замедляет инфицирование кожи за счет антимикотического и антисептического действия. Концентрация мочевины в средстве для ухода за кожей стоп может варьировать от 5 до 30%, индивидуальный выбор которой осуществляется в зависимости от выраженности ксероза кожи стоп, чем грубее кожа, тем больше мочевины требуется.

Молочная кислота, которая также является одним из компонентов НУФ, при использовании в концентрациях, сравнимых с физиологическими оказывает  увлажняющее и смягчающее действие на роговой слой, а также поддерживает рН на поверхности кожи на уровне 5,5. В более высоких концентрациях оказывает выраженный кератолитический эффект [10].

При использовании увлажняющих средств необходимо обращать внимание также на их консистенцию (эмульсия, крем, мазь или пена), так как известно, что некоторые эмульсии и кремы могут оказывать раздражающее воздействие из-за наличия в их составе добавок: консервантов, стабилизаторов, растворителей и отдушек. Эмульсии содержат воду и у некоторых пациентов могут вызывать подсушивание кожи за счет испарения. Эмульсии и кремы, содержащие спирт, могут вызывать дополнительную сухость кожных покровов или их раздражение. Нежелательно использование кремов, оставляющих жирную пленку на поверхности кожи, что вызывает дискомфорт, у использующих средство и может после обработки привести к падению пациента из-за эффекта скольжения [12].

Таким образом, правильный косметический уход, адаптированный к физиологии, строению, проблемам кожи и предпочтениям пациентов является очень важным компонентом профилактического ухода за ногами при СД, который может быть осуществлен ежедневно пациентом самостоятельно без особых затрат, в том числе и финансовых.

В ежедневный уход за кожей стоп при СД помимо увлажнения должна входить механическая обработка гиперкератозов с помощью пемзы после обычного мытья ног гигиеническим душем без переувлажнения с помощью ножных ванночек. К сожалению, при выраженном огрубении кожи на стопах с помощью пемзы и абразивных пилок нужного эффекта достигнуть не удается, кроме того использование острых, металлических инструментов, в том числе при обработки ногтей (рис.5), самостоятельно пациентами сопряженно с высоким риском травмы. В связи с этим большому количеству больных с высоким риском развития СДС, а также слабовидящим, с ожирением, патологией суставов, когнитивной дисфункцией и живущим одиноко, не имеющим возможность осуществлять уход за ногами, требуется профессиональный аппаратный педикюр. Получив направление от врача-эндокринолога в региональный кабинет «Диабетическая стопа», в ходе регулярных сеансов (1 раз в 1-3 месяца) обработки кожи и ногтевых пластинок с помощью педикюрного скалера и профилактического осмотра ног медперсоналом, пациент получит оптимальный вид ухода за кожей стоп.

Рисунок 5. Форма ногтевой пластинки для профилактики ее врастания и травм во время обрезки [5]

Правильная и ортопедическая обувь

Среди причин возникновения язв на стопах у пациентов с СД повреждения из-за ношения несоответствующей обуви составляют почти 1/3 случаев [11].  Поэтому ношение адекватной обуви исходя из риска возникновения у пациента СДС является весьма эффективной профилактической мерой и неотъемлемой как специализированный уход за стопами.

Для лиц с низким риском развития СДС (нет снижения чувствительности, деформаций и мозолей) допустимо ношение готовой обуви с амортизирующией стелькой, купленной в обычной магазине, но соответствующей определенным правилам (правильная обувь):

  • минимальное количество швов,
  • ширина обуви не меньше, чем ширина стопы (особенно в области плюсне-фаланговых суставов) (рис.6),
  • дополнительный объем в обуви для стельки,
  • отсутствие подноска (вставки в носовой части обуви) и эластичный (растяжимый материал) верха и подкаладки,
  • удлиненный задник,
  • регулируемость объема (на случай отека стоп),
  • регидная подошва с перекатом,
  • каблук со скошенным передним краем.

Рисунок 6. Необходимый размер обуви для профилактики образования СДС [5]

При обнаружении у пациента одного из факторов риска СДС, например, снижение чувствительности или отсутствие пульса, или мозоли и умеренно выраженные деформации (средний риск СДС), требуется либо пошив обуви по готовой колодке (повышенной глубины, индивидуальной полноты), либо приобретение специализированной серийной ортопедической обуви, но в любом случае изготовление индивидуальной стельки (толщиной не менее 1 см).

В случае наличия грубых деформаций пальцев и стопы, язв и ампутаций в анамнезе или более чем одного фактора риска, например, снижение чувствительности или отсутствие пульса с присутствием мозолей и/или деформаций, пациент нуждается в изготовлении индивидуальных обуви и стелек.

Какую по сложности обувь пациент будет носить во многом зависит от врача-эндокринолога, поскольку в процессе осмотра ног он определяет необходимую сложность обуви и на него возложено оформление документов, обспечивающих индивидуальную программу реабилитации, которая является основанием для бесплатного обеспечения пациента ортопедической обувью.

В заключении хотелось бы подчеркнуть, что роль врачей-эндокринологов в профилактике СДС является ключевой, поскольку они фактически являются первыми и порой единственными, кто может предотвратить возникновение и развитие факторов риска этого осложнения еще в начале СД, предупредить серьезные поражения нижних конечностей уже при наличии ДПН или артериальной недостаточности, обеспечив регулярное обучение пациентов и их родственников и специализированный подиатрический уход, скоординировать действия пациента в случае возникновения язвы на стопе и организовать междисциплинарное взаимодействие врачей. Доказано, что такого рода работа дает ощутимые и бесценные плоды, поскольку организация структурированной программы профилактики и лечения СДС снижает частоту ампутаций на 75% и сокращает почти в четыре раза смертность пациентов [7].

Список литературы:

  1. American Diabetes Association. Economic Costs of Diabetes in the U.S. in 2012./ Diabetes Care. 2013;36(4):1033-1046;
  2. Armstrong D.G., Lavery L.A. Diabetic Foot Ulcers: Prevention, Diagnosis and Classification./ Am Fam Physician.1998 Mar 15;57(6):1325-1332;
  3. Dorresteijn J.A.N., Kriegsman D.M.W., Assendelft W.J.J, Valk G.D. Patient education for preventing diabetic foot ulceration./ Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 12. Art. No.: CD001488;
  4. Parker J., Scharfbillig R., Jones S. Moisturisers for the treatment of foot xerosis: a systematic review. Journal of Foot and Ankle Research. 2017;10:9;
  5. Prevention and management of foot problems in diabetes: a Summary Guidance for daily practice 2015, based on the IWGDF Guidance documents;
  6. Sen C.K., Gordillo G.M., Roy S. et al. Human Skin Wounds: A Major and Snowballing Threat to Public Health and the Economy. Wound Repair Regen. 2009; 17 (6): 763-771;
  7. Weck , Slesaczeck T., Paetzold H. et al. Structured health care for subjects with diabetic foot ulcers results in a reduction of major amputation rates Cardiovascular Diabetology 2013;12:45;
  8. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом./Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой , А.Ю. Майорова. – 8-й выпуск. – М.: УП ПРИНТ; 2017;
  9. Бреговский В.Б., Демина А.Г., Карпова И.А. Роль терапевта и эндокринолога в профилактике синдрома диабетической стопы у больных с сахарным диабетом. Consilium Medicum. 2015; 04: 26-31;
  10. Галлямова Ю. А.,  Баринова О. А. Ксероз кожи. Часть 1: патогенез. Лечащий врач. №9/11;
  11. Удовиченко О.В., Бреговский В.Б., Волкова Г.Ю., Галстян Г.Р., Горохов С.В., Гурьева И.В., Комелягина Е.Ю., Кораблина С.Ю., Левина О.А., Гусов Т.В., Спивак В.Г. Рекомендации по изготовлению ортопедической обуви для пациентов с сахарным диабетом. Том 9, № 3 (2006): 46-57.
  12. Удовиченко О.В., Бублик Е.В. Сравнительный анализ эффективности препарата Бальзамед-интенсив
и традиционного крема при сухости кожи стоп у больных сахарным диабетом (открытое перекрестное исследование)./ Сахарный диабет №1; 2007: 42-44.
Share