Говоря о причинах и механизмах развития язв при СДС, необходимо особо подчеркнуть, что основное значение имеют не заболевания артерий нижних конечностей, а диабетическая нейропатия (рис. 1). Гипергликемия и относительный (или абсолютный) недостаток инсулина запускают каскад патологических процессов, приводящих к дегенерации периферических нервов. Сенсорная дистальная нейропатия приводит к постепенной утрате основных видов чувствительности, лишая пациента возможности адекватно оценивать опасность повреждающего фактора (инородного предмета, высокой температуры, тесной обуви и др.), что часто приводит к незамеченным травмам, ожогам, потертостям. Моторная дистальная нейропатия способствует атрофии межкостных мышц, нарушению баланса между флексорами и экстензорами. В результате появляется характерная деформация стопы и пальцев, с формированием патологических участков избыточного давления – зон, где в норме повышенного давления при ходьбе быть не должно (верхушки пальцев, тыльная поверхность межфаланговых суставов, проекции головок плюсневых костей на подошвенной поверхности). Ограниченная подвижность суставов, обусловленная гликозилированием околосуставных тканей (сухожилий, капсул сустава, кожи), также приводит к деформации стопы с изменением ее биомеханики и повышению локального избыточного давления на подошвенной поверхности. В ответ на постоянное избыточное давление образуются гиперкератозы (мозоли), которые сами по себе являются «инородными телами» для нижележащих слоев кожи и могут приводить к образованию гематом, аутолизу и инфицированию. Нарушение автономной (вегетативной) иннервации ведет к уменьшению потоотделения и, как следствие, к сухости кожи, появлению трещин, которые легко инфицируются и превращаются в язвенные дефекты.

Рисунок 1. Патогенез синдрома диабетической стопы

%d1%81%d0%bd%d0%b8%d0%bc%d0%be%d0%ba-%d1%8d%d0%ba%d1%80%d0%b0%d0%bd%d0%b0-2016-09-13-%d0%b2-21-55-16

Атеросклероз периферических артерий (макроангиопатия) диагностируется примерно у половины пациентов с СДС, но макроангиопатия не является непосредственной причиной образования язв. Достоверно известно, что кожные покровы у пациента с нарушением кровообращения на нижних конечностях более восприимчивы к повышенному биомеханическому стрессу, при этом замедляется заживление, повышается риск инфицирования язвенных дефектов. Утолщение базальной мембраны капилляров (микроангиопатия) не ведет к критическому стенозу этих сосудов, однако любое экстравазальное воздействие (посттравматический отек и/или инфекционное поражение в области язвы) может привести к окклюзии пораженных капилляров и гангрене пальцев.

Инфекция редко становится причиной образования язвы, но после того как язва инфицируется, риск ампутации значительно возрастает, особенно при наличии ишемической и нейроишемической форм СДС.

В недавних исследованиях отмечена роль психосоциальных факторов в развитии СДС. Качество ухода за ногами у людей с СД может зависеть от их представлений о состоянии собственного здоровья, рисках СДС и их убеждений в эффективности профилактики СДС путем самообслуживания.

Методы дифференциальной диагностики различных форм СДС

Основными задачами диагностических мероприятий являются определение причины возникновения язвы, клинической формы СДС, оценка выраженности нарушений кровообращения, глубины поражения тканей стопы и выявление инфекции. В ходе дифференциальной диагностики необходимо помнить, что язвы на стопах могут возникать при васкулитах, хронической венозной недостаточности, тромбофлебите, плоскоклеточном раке кожи и раке кости.

Во-первых, при обращении пациента с СД и язвенным дефектом стопы необходимо тщательно собрать жалобы и анамнез. В большинстве случаев образование язвы при СДС происходит под действием внешних факторов. Если у пациента нейропатическая форма СДС, раневой дефект из-за отсутствия чувствительности длительно остается незамеченным, иногда могут беспокоить боли в ногах в ночное время ноющего, жгучего характера, парестезии, судороги в икроножных мышцах, чувство онемения. Перечисленные жалобы, как правило, при ходьбе уменьшаются или полностью купируются.

При нейроишемической форме СДС боли в области травмы также могут отсутствовать, но появляться в икроножных мышцах во время ходьбы и иметь различную интенсивность. В случае когда у пациента выраженная боль в конечностях в положении лежа с некоторым уменьшением ее интенсивности при спускании ног, можно предположить наличие ишемической формы СДС. В ходе сбора анамнеза необходимо обратить внимание на длительность СД, вид сахароснижающей терапии и ее эффективность, наличие язв стопы и ампутаций ранее, других поздних осложнений СД, что имеет большое значение при выборе тактики лечения СДС и отчасти определяет прогноз заболевания. Большое значение имеет уровень информированности пациента о своем заболевании, принципах лечения СД, уходе за ногами.

Второй этап включает осмотр обеих конечностей пациента, оценку состояния язвы, неврологического статуса и кровообращения в нижних конечностях (табл. 1).

Таблица 1. Дифференциальная диагностика форм СДС в ходе осмотра нижних конечностей

Характеристики Нейропатическая Нейроишемическая и ишемическая
Внешний вид язвы %d0%bd%d0%b5%d0%b8%cc%86%d1%80%d0%be%d0%bf%d0%b0%d1%82%d0%b8%d1%87%d0%b5%d1%81%d0%ba%d0%b0%d1%8f-%d1%84%d0%be%d1%80%d0%bc%d0%b0-%d1%81%d0%b4%d1%81 %d0%bd%d0%b5%d0%b8%cc%86%d1%80%d0%be%d0%b8%d1%88%d0%bc%d0%b8%d1%87%d0%b5%d1%81%d0%ba%d0%b0%d1%8f-%d1%84%d0%be%d1%80%d0%bc%d0%b0-%d1%81%d0%b4%d1%81-1
Кожа сухая, с участками гиперкератоза в зонах избыточного давления, теплая, розовая бледная или цианотичная, тон- кая, прохладная
Деформации выраженные специфичные может существовать, но не носит специфичный характер
Пульсация сохранена с обеих сторон снижена или отсутствует
Расположение язв в областях избыточного давления акральные некрозы (апикальная поверхность пальцев, пяточная область)

Описание состояния язвы стопы – неотъемлемая часть комплексной оценки случая СДС. Протокол описания язвы исходно включает следующие пункты: время, прошедшее с момента образования язвы, локализацию, размер, глубину язвы, состояние краев, стенок и дна раны, наличие и вид некротических тканей, количество и качество экссудата, болезненность, отек и гиперемию периульцинарных тканей.

Классические системные признаки инфекции в ране: лихорадка (может отсутствовать);
лейкоцитоз; угнетение функции ЦНС; 
нарастание почечной недостаточности;
декомпенсация углеводного обмена;
 кетоацидоз.
 Местные признаки: 
гнойное отделяемое;
боль;
 отек;
 гиперемия;
 гипертермия; запах.

Инструментальная диагностика диабетической нейропатии необходима для определения формы СДС и степени риска возникновения рецидивов язв на стопах в будущем и проводится путем оценки основных видов чувствительности: вибрационной (с помощью градуированного камертона 128 Гц по Рюдель-Сейферу или биотезиометра), температурной (с использованием инструмента «тип-терм»), тактильной (монофиламентом и болевой неврологической иглой), в дополнение проводится исследование сухожильных рефлексов.

Для первоначальной оценки состояния кровообращения на нижних конечностях следует провести классическую пальпацию периферических артерий (тыла стопы, задней большеберцовой, подколенной) или воспользоваться «слепым» мини-допплером, а в дальнейшем всем пациентам с язвами стоп проводят ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС). УЗДС позволяет визуализировать артерии в режиме реального времени, определить состояние стенки сосуда и периваскулярных тканей, выявить внутрипросветные образования, оценить степень, протяженность и локализацию стенозирующих просвет поражений.
Сопутствующее УЗДС исследование – определение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). Значения ЛПИ ниже 0,6 свидетельствуют о критической ишемии конечности, однако необходимо помнить, что в связи с наличием у многих больных СД медиакальциноза Менкеберга артерии дистальных отделов русла имеют ригидную стенку, вследствие этого артериальное давление повышается, что приводит к ложно высоким показателям ЛПИ. При наличии язвы, заживление которой на прямую зависит от восстановления кровообращения в нижней конечности, проводят мультиспиральную компьютерную томографию (МКСТ) артерий с контрастированием. Магнитно-резонансная томография (МРТ) также может применяться в диагностике поражений артерий нижних конечностей. МРТ имеет ряд преимуществ: присутствие кальция в стенках сосудов не влияет на качество изображения; отсутствие рентгеновского облучения;
 не требуется йодсодержащий контраст (актуально у пациентов с хронической почечной недостаточностью).
МСКТ и МРТ позволяют решить вопрос о типе и объеме последующих реконструктивных сосудистых операций. Определение транскутанного напряжения кислорода (tcpO2) на пораженной конечности в отличие от визуализирующих методов, оценивающих патологию анатомии артериального русла, позволяет оценить его функциональную способность и резервные возможности, при этом уровень tcpO2 ниже 30 мм рт. ст. свидетельствует о критической ишемии.

Рутинным методом оценки состояния костных структур нижних конечностей до сегодняшнего дня остается рентгенография, которая позволяет выявить остеомиелит. К сожалению, рентгенография не всегда информативна, особенно при одновременном возникновении язвы и перелома стопы. В связи с этим используется МРТ, которая имеет уникальную способность визуализировать мягкую ткань, таким образом, позволяет диагностировать перелом уже на этапе образования отека костного мозга, внутрикостные кисты и микропереломы, а также проводить дифференциальную диагностику между остеомиелитом и диабетической нейроостеартропатией. В отличие от МРТ МСКТ не показывает состояние костного мозга, но более четко, чем рентгенография, выявляет переломы на этапе реакции надкостницы, а 3-мерная реконструкция КТ-изображений позволяет наблюдать за процессом заживления и точно определить степень смещения костей друг относительно друга.

Бактериологическое исследование биоптата тканей язвы или визуализирующейся кости с анализом чувствительности микроорганизмов к антибактериальной терапии (АБТ) имеет первостепенное значение при решении вопроса о необходимости и виде АБТ. При оценке микробной контаминации критическим уровнем, требующим начала АБТ, принято считать значение 10 в 5 степени микробных тел на 1 г ткани.

Качественная диагностика формы СДС, проведенная в максимально короткие сроки, обеспечивает преемственность на всех этапах оказания медицинской помощи, снижает риск гнойно-некротических осложнений в ходе ведения пациента и снижает риск ампутаций, в т.ч. необоснованных.

Список литературы

International Consensus on the Diabetic Foot and Practical Guidelines on the Management and the Prevention of the Diabetic Foot. International Working Group on the Diabetic Foot. 2015,  www. iwgdf.org

International Best Practice Guidelines: Wound Management in Diabetic Foot Ulcers. Wounds International, 2013, www. woundsinternational.com

Анциферов М.Б., Комелягина Е.Ю. Синдром диабетической стопы. Диагностика, лечение и профилактика. — Москва: Медицинское информационное агентство. 2013. ISBN 978-5-9986-0108-8. — 304 с.

Удовиченко О.В., Грекова Н.М. Диабетическая стопа. — Москва: Практическая медицина. 2010. ISBN 978-5-98811-162-7. — 272 с.

Максимова Н.В. Синдром диабетической стопы: патогенез и принципы дифференциальной диагностики. IDoctor. 2014; №5, стр. 58-62.