Диабетическая нейропатия – комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате СД.

Симметричная нейропатия Асимметричная нейропатия
  • Дистальная сенсорная и сенсомоторная нейропатия
  • Диабетическая нейропатия длинных нервных волокон*
  • Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия*
  • Мононейропатия
  • Множественная мононейропатия
  • Радикулопатия
  • Поясничная плексопатия или радикулоплексопатия
  • Хроническая демиелинизирующая полирадикулонейропатия

* Редко встречающиеся формы диабетической нейропатии, диагноз которых требует развернутого неврологического обследования (выполняется неврологом) и использования инструментальных методов исследования (электронейромиографии) (см. далее).

СТАДИИ

  1. Доклиническая
  2. Клинических проявлений
  3. Осложнений

ГРУППЫ РИСКА

  • Больные СД 1 типа с декомпенсацией углеводного обмена спустя 3 года от дебюта заболевания
  • Больные СД 2 типа с момента диагностики заболевания

Этапность диагностики и лечения

Мероприятия

Кто выполняет
Выявление групп риска Эндокринолог, диабетолог
Обязательные методы исследования Эндокринолог, диабетолог или невролог
Определение клинической формы нейропатии Эндокринолог, диабетолог или невролог
Выбор специфического метода лечения:
– периферической нейропатии – Невролог или эндокринолог, диабетолог
– автономной нейропатии – Эндокринолог, диабетолог и врачи других специальностей (кардиолог, гастроэнтеролог, уролог, психиатр и др.)

ДИАГНОСТИКА

Форма нейропатии Клинические проявления Методы
Обязательные Дополнительные
Сенсорная Нарушения чувствительности
Вибрационной Градуированный камертон (128 Гц) на медиальной поверхности головки 1-й плюсневой кости Биотезиометр
Температурной Касание теплым / холодным предметом (ТипТерм)
Болевой Покалывание неврологической иглой
Тактильной Касание монофиламентом (массой 10 г) подошвенной поверхности стопы в проекции головок плюсневых костей и дистальной фаланги 1 пальца
Проприоцептивной Пассивное сгибание в суставах пальцев стопы в положении больного лежа с закрытыми глазами
Моторная Мышечная слабостьМышечная атрофия Определение сухожильных рефлексов (ахиллова, коленного) с помощью невро- логического молоточка Электронейромиография*
Автономная(вегетатив- ная) Кардиоваскулярная форма Ортостатическая проба (снижение систолического АД > 30 мм рт. ст. при пере- мене положения тела с горизонтального на вертикальное)Отсутствие ускорения ЧСС на вдохе и его урежения на выдохе более чем на 10 уд/мин.Проба Вальсальвы (отсутствие увеличения ЧСС при натуживании) более чем на 10 уд/мин Суточное мониторирование АД (отсутствие ночного снижения)Холтеровское мониторирование ЭКГ (разница между макс. и мин. ЧСС в течение суток ² 14 уд/мин)

ЭКГ в пробе Вальсальвы (отношение макс. RR к мин. RR ² 1,2)

Гастроинтестинальная форма Опрос и осмотр (дисфагия, боли в животе, чередование диареи и запоров; ночная диарея; ощущение переполнения желудка; боли и тяжесть в правом подреберье, тошнота) Рентгенография желудочно-кишечного трактаЭзофагогастродуо- деноскопия

Сцинтиграфия желудка

Электрогастрография

Урогенитальная форма Опрос и осмотр (отсутствие позывов к мочеиспусканию, проявления эректильной дисфункции; ретроградная эякуляция) УрофлоуметрияУЗИ мочевого пузыря (объем остаточной мочи)

УЗДГ и дуплексное сканирование сосудов полового члена

Нераспознаваемая гипогликемия Опрос и анализ дневника самоконтроля гликемии (больной не чувствует проявлений гипогликемии) Непрерывное мониторирование уровня глюкозы крови (CGM)

* Электронейромиография абсолютно показана при неэффективности стандартной терапии диабетической нейропатии в течение 6 месяцев для выявления редко встречающихся форм поражения периферических нервов при СД или сопутствующей неврологической патологии.

Для диагностики диабетической нейропатии можно использовать диагностические шкалы, например:

шкала симптомов нейропатии (Neuropathy Symptom Score, NSS);

визуально-аналоговая шкала (для оценки болевого синдрома). 

Для ранней диагностики нейропатии с поражением немиелинизированных нервных волокон выполняется конфокальная микроскопия роговицы.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕВОЙ ФОРМЫ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ

Основой успешного лечения диабетической нейропатии является достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена.

Класс препаратов Механизм действия Препараты (средняя терапевтическая доза)
Антидепрессанты:селективные ингибиторы обратногозахвата серотонина и норадреналина Высокоспецифичное ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина Дулоксетин (60 мг/сутки)
Трициклические антидепрессанты Ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина Амитриптилин (25–150 мг/ сутки)
Противосудорожные средства Модулирование электрического потенциала кальциевых каналов Прегабалин (150–600 мг/ сутки)Габапентин (300–3600 мг/ сутки)

Карбамазепин (200–800 мг/сутки)

Опиаты Блокада μ-опиоидных рецепторов Трамадол (100–400 мг/сутки)
Препараты местного действия Местно-раздражающее Капсаицин
  Местно-обезболивающее Лидокаин

ПРОФИЛАКТИКА

Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена.

Источник: Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой//Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112