«Удивляюсь тому, что общество заплатит хирургу целое состояние, чтобы  ампутировать человеку ногу,  но ничего, чтобы ее спасти». 

Бернард Шоу

Язвенные дефекты – самое частое проявление синдрома диабетической стопы (СДС). Вероятность их возникновения у пациентов с сахарным диабетом (СД) достигает 25% и представляет непосредственную угрозу выполнения ампутации нижней конечности, которая кардинально меняет и укорачивает жизнь пациента.

Лечение СДС в большинстве случаев длительное, трудоемкое и высокозатратное. К сожалению, перечисленные факторы, недостаточная компетентность врачей, а также проблемы в организации медицинской помощи, нередко определяют нескрываемое пессимистичное отношение врачей к прогнозу заболевания, формируют мифологическое представление об этой патологии и в итоге приводят к неправильной тактике ведения пациентов с СДС. В тоже время, известны случаи, когда в общей практике лечения пациентов серьезность СДС недооценивалась как врачом, так и пациентом.

Таким образом, первым шагом на пути к успеху является четкое понимание, что лечение, целью которого является достижение полного заживления язвы и сохранение нижней конечности, сопряжено с существенными трудностями, но сохранение опорной функции нижней конечности в большинстве случаев возможно! Согласно эпидемиологическим данным своевременно начатая адекватная терапия СДС, позволяет избежать хирургического вмешательства у  98% больных с нейропатической инфицированной формой СДС, у 60% пациентов с нейроишемичечской формой удается избежать ампутаций на уровне голени и бедра, а у 25% пациентов с критической ишемией предотвратить высокие ампутации на уровне бедра.

Во-вторых, лечение должно осуществляться врачами, которые являются специалистами кабинетов «Диабетическая стопа», они в курсе передовых методов терапии, а индивидуальное обучение пациентов с введением в проблемы лечения СДС и способы их решения, оптимально мотивирует больного и настраивает на сотрудничество с врачом.

Основа лечения пациентов с СДС — это научно доказанный, многофакторный подход, включающий в себя лечебные меры, направленные ускорение заживления язвы и сохранение нижней конечности:

  • нормализация углеводного обмена,
  • разгрузка пораженной конечности,
  • правильный регулярный уход за раной,
  • профилактика и борьба с инфекцией,
  • восстановление кровоснабжения конечности.

Секретом успешного лечения является организация комплексной терапии, когда одновременно выполняются все вышеперечисленные лечебные меры, и таким образом достигаются необходимые условия для заживления язвы, несоблюдение этого правила приводит к изменению состояния раны, замедлению или прекращению эпителизации. Осуществить такое лечение пациентов с СДС возможно в рамках работы многопрофильной команды специалистов, в которую входят эндокринолог, врач кабинета «Диабетическая стопа», специально обученная медсестра, хирург, ангиохирург, травматолог-ортопед, врач УЗ диагностики, микробиолог и рентгенолог.

Основные принципы консервативной тактики лечения пациентов с СДС

  • Распознать основную причину длительного заживления (> 12 недель) язвы стопы

Качественная и своевременная диагностики формы СДС позволяет определить основную причину возникновения и длительного заживления язв. Например, при выявлении у пациента нейроишемической и ишемической форм СДС решающее значение для излечения пациента имеет не консервативная терапия, а проведение реконструктивной сосудистой операции! При наличии у пациента нейропатической формы СДС краеугольным камнем лечения является активная разгрузка конечности. Конечно, иммобилизация важна при любой форме СДС, но в условиях тотальной потери болевой чувствительности вероятность регулярной травматизации язвы и появление новых ран наиболее высоки (табл.1).

Таблица 1. Дифференциальная диагностика форм СДС в ходе осмотра нижних конечностей

 

При осмотре

Формы СДС
Нейропатическая Нейроишемическая Ишемическая
Внешний вид язв %d0%bd%d0%b5%d0%b8%cc%86%d1%80%d0%be%d0%bf%d0%b0%d1%82%d0%b8%d1%87%d0%b5%d1%81%d0%ba%d0%b0%d1%8f-%d1%84%d0%be%d1%80%d0%bc%d0%b0-%d1%81%d0%b4%d1%81 %d0%bd%d0%b5%d0%b8%cc%86%d1%80%d0%be%d0%b8%d1%88%d0%bc%d0%b8%d1%87%d0%b5%d1%81%d0%ba%d0%b0%d1%8f-%d1%84%d0%be%d1%80%d0%bc%d0%b0-%d1%81%d0%b4%d1%81 %d0%b8%d1%88%d0%b5%d0%bc%d0%b8%d1%87%d0%b5%d1%81%d0%ba%d0%b0%d1%8f-%d1%84%d0%be%d1%80%d0%bc%d0%b0-%d1%81%d0%b4%d1%81
Распространенность 60-70% 20-30% 5-10%
Ампутации конечности/в год 1% 60%
Смертность/ в год 2% 25%
Кожа Сухая, теплая, розовая, имеются мозоли Бледная, тонкая, прохладная Цианотичная, холодная
Деформации Выраженные специфичные Могут существовать, но не носить специфичный характер Могут существовать, но не носить специфичный характер
Пульсация Сохранена Снижена или отсутствует Отсутствует
Расположение язв В областях избыточного давления Акральные некрозы (апикальная поверхность пальцев, пяточная область) Акральные некрозы (апикальная поверхность пальцев, пяточная область)
Внешний вид язв Красные, гранулирующие, окружены некрозом Вялогранулирующие, покрытые фибрином и струпом Покрыты струпом, тотальные некрозы
Боль в области язв Боли нет Умеренно выраженная боль Выраженная боль
  • Нормализация артериального давления, углеводного и жирового обменов

Отрицательное воздействие гипергликемии на заживление язв разноплановое и основано на воздействии конечных продуктов гликирования. В результате индуцируется повышенная продукция провоспалительных цитокинов и снижается секреция эндотелиального оксида азота, что способствует вазоконстрикции. Высокие концентрации глюкозы в крови приводят к нарушению синтеза коллагена фибробластами, к изменениям в клеточной морфологии, снижению пролиферации и неправильной дифференциации кератиноцитов. На фоне длительной декомпенсации СД отмечаются изменения в иммунной системе: снижение количества лейкоцитов и лимфоцитов, нарушение основных функций у нейтрофилов и макрофагов. В связи с этим нормализация уровня гликемии является ключевым фактором  успешного лечения СДС и должна проводиться в комплексе лечебных мероприятий. При этом необходимо помнить, что приближение к оптимальной компенсации СД  практически всегда сопровождается увеличением числа гипогликемических состояний. У пациентов с СД 2 типа, особенно старшей возрастной группы, развитие гипогликемии увеличивает риск смерти от сердечно-сосудистых катастроф. Поэтому перевод пациента на интенсивную инсулинотерапию целесообразен только в случае неудовлетворительной компенсации СД на фоне приема пероральных сахароснижающих препаратов, комбинированной терапии или развитии гнойно-некротического процесса. В случае нормогликемии и небольшого по глубине и площади язвенного дефекта (I-II ст. Wagner), перевод на инсулинотерапию не требуется. Для пациентов с СД, также необходимо добиваться достижения целевых показателей липидного спектра крови, а также артериального давления (≤130/80 мм рт ст), так как эти параметры имеют большое значение у больных с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, а  также страдающих артериальной недостаточностью на нижних конечностях.

  • Разгрузка пораженной конечности

Одним из главных условий заживления язвы, расположенной на стопе, является разгрузка, которая позволяет исключить травматизацию язвы и уменьшить вероятность возникновения инфицирования. В настоящее время на смену трудновыполнимому постельному режиму и  травмоопасным костылям приходят разные варианты разгрузочных приспособлений. В настоящее время доступны «полубашмак», съемное приспособление Cast Walker, индивидуальная разгрузочная повязка Total Contact Cast, которая может применяться в съемной и несъемной модификациях при наличии нейропатической формы СДС. Способность различных методов обеспечить разгрузку варьирует и в разных исследованиях до 80% эффективнее, чем в контрольных группах. С введением в практику стандартов лечения СДС уже не встает вопрос, необходима ли разгрузка конечности, теперь важно выбрать оптимальный вид разгрузки для конкретного пациента, оценив не только клиническую ситуацию, но и приверженность к лечению, социальный статус пациента. В тоже время необходимо помнить, что при затянувшемся по времени лечении СДС иммобилизация кроме пользы имеет недостатки, ее длительное использование приводит к снижению тонуса мышц и минеральной плотности костей конечности, а также тугоподвижности суставов, в связи с чем снова становится очевидной важность комплексного лечения, направленного на ускорение заживления язвы.

  • Уход за раной

Основными компонентами местного лечения язв при СДС являются: санация (хирургическая, аутолитическая, химическая/энзиматическая, механическая, биологическая), наложение повязок или раневых покрытий. Частая хирургическая обработка (ХО) области язвы с помощью скальпеля,  гидрохирургической системы Versajet® или УЗ-кавитации считается оптимальной при нейропатической форме СДС и ускоряет заживление, так как с помощью нее быстро удаляется гиперкератоз, некротические ткани и бактерии из ложа раны. Использование ХО позволяет преобразовывать хроническую язву в острую рану, у которой вероятность заживления значительно выше, так как удаляются с краев язвы кератиноциты и фибробласты с измененным фенотипом, повышается митотическая активность клеток и продукция факторов роста, кроме того, ХО способствует удалению биопленки и сокращению избыточного количества металлопротеиназ. Аутолитическая обработка язвы происходит естественным образом при поддержании в области раневого ложа умеренно влажной среды путем использования лечебного перевязочного материала. Необходимо помнить, что при наличии значимого нарушения кровоснабжения пораженной конечности  все виды активной санации раны противопоказаны, поскольку могут привести к расширению области поражения и влажной гангрене. В присутствии ишемии и/или сухой гангрены рекомендуется применение атравматичного перевязочного материала с водным раствором йода (табл.2).

Таблица 2. Виды современного лечебного перевязочного материала

Тип повязки Действие Показания Меры предосторожности/ противопоказания
Альгинат/

карбоксиметил целлюлоза

Абсорбирует экссудат, способствует аутолизу, поддерживает влажную среду, атравматичная

 

Умеренно и выражено экссудирующая рана, полостная рана, со свищевым ходом, требующая санации с использованием серебра Не использовать при наличии сухого некроза и  грануляций (способствует кровотечению), не накладывать повязку плотно в полостной ране
Губка Абсорбирует экссудат, поддерживает влажную среду, атравматичная Рана с умеренным и выраженным количеством экссудата, полостная рана, со свищевым ходом, требующая санации с использованием серебра Не использовать при наличии сухого некроза и небольшого количества экссудата
Мёд Увлажняет рану, способствует аутолизу, обладает антимикробным эффектом Признаки колонизации раны бактериями, струп на ране, небольшое или умеренное количества экссудата Могут возникать боли в связи с осмотическим эффектом и аллергические реакции
Гидроколлоид Абсорбирует экссудат, способствует аутолизу Чистая рана с небольшим или умеренным количеством экссудата Не использовать при наличии сухого некроза и выраженной экссудации. Может способствовать росту гипергрануляций и мацерации краев и дна раны
Гидрогель Увлажняет рану, поддерживает влажную среду, способствует аутолизу, охлаждает рану Сухая/с небольшим количеством экссудата рана, требующая санации с использованием серебра Не использовать при глубокой ране или при подозрении на наличие анаэробной инфекции. Может вызвать мацерацию
Йод Антимикробный эффект Колонизированные раны или при наличии клинических признаков инфекции, с небольшим, умеренным или выраженным количеством экссудата Не использовать при наличии сухого некроза и аллергии на йод. Рекомендуется кратковременное применение в связи с риском абсорбции йода в кровь
Силикон Защищает новый эпителий, атравматичный для периульцинарной кожи, повторяет контуры тела Используется в качестве поверхностного слоя на ранах с небольшим, умеренным или выраженным количеством экссудата При длительном ношении высыхает, вызывает аллергию
Полигексаметилен бигунид Антимикробный эффект Колонизированные раны или при наличии клинических признаков инфекции, небольшим, умеренным или выраженным количеством экссудата, может потребоваться частая смена повязки Не использовать при наличии сухого некроза и известной чувствительности к препарату
Активированный уголь Поглощение запаха Рана с выраженным запахом (вследствие избыточного экссудата), требующая санации с использованием серебра Не для сухой раны
Модуляторы металлопротеиназ Активный или пассивный контроль за уровнем раневых протеаз Чистые раны, которые не заживают, несмотря на наличие комплексной коррекции основных причин (исключена инфекция и проводится оптимальный  уход за раной) Не для сухой раны или со струпом
Серебро Антимикробный эффект Колонизированные раны или при наличии клинических признаков инфекции небольшим, умеренным или выраженным количеством экссудата, может использоваться в комбинации с серебром, альгинатом или активированном углем Иногда вызывает изменение цвета раны, не использовать при известной чувствительности к серебру, прекратить использование в случае отсутствия эффекта через 2 недели
Полиуретановая пленка Поддерживает влажную среду, создает дышащий бактериальный барьер, позволяет визуализировать рану Служит первичной повязкой для мало экссудирующих ран и вторичной над альгинатом или гидрогелем для регидратации раневого ложа Не использовать у пациентов с хрупкой/ поврежденной периульцинарной кожей и при наличии умеренной и выраженной экссудации

Классический вариант заживления острой раны представляет собой сложный, динамичный и великолепно спланированный процесс, состоящий из четырех основных последовательных и в то же время накладывающихся друг на друга, регулируемых несколькими факторами этапов: гемостаз, воспаление, пролиферация, ремоделирование. Острая рана, возникшая на стопе у пациента с СД принимает характер хронической и останавливается в большинстве случаев на фазе воспаления. В случае, когда в ране имеются признаки нескольких стадий заживления, важно выявить основные факторы, влияющие на его скорость и определить план лечения (табл 3.). Путем соблюдения правил ухода за раной в комплексе с разгрузкой конечности, компенсацией СД и системной антибактериальной терапией (АБТ) можно управлять ходом заживления раны вплоть до образования новых кожных покровов. Исходя из практики, эффективным можно назвать перевязочный материал, выбранный в соответствии со стадией раневого процесса, местоположения,  размеров и степени инфицирования раны и способный поддерживать влажную среду, контролировать уровень экссудата и препятствовать мацерации краев, хорошо фиксироваться и быть безопасным, а также комфортным при самостоятельном использовании на фоне адекватной разгрузки конечности. Известно, что высокотехнологичные раневые покрытия являются дорогостоящими, однако, их клинико-экономическая эффективность выше, чем  у материалов на основе марли.

  • Профилактика и борьба с инфекцией

До получения результатов бактериологического исследования биоптата раны начните эмпирическую АБТ, направленную на элиминацию Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes (комбинация амоксициллина и клавулановой кислоты, левофлоксацин и др.),Инфекция является частым осложнением хронической раны при СДС, причиной около 20% всех связанных с СД госпитализаций и служит основным фактором риска ампутаций нижних конечностей. Поэтому в общие принципы лечения СДС включено проведение АБТ. Однако по результатам систематического обзора исследований, проведенного международной рабочей группой, получено, что среди 12 сравнительных исследований ни в одном не сообщалось об оптимальном режиме АБТ в лечении поражения мягких тканей и остеомиелита при СДС. Суммируя клинический опыт можно заключить, что при отсутствии классических системных и местных признаков (гной, боль, отек, гиперемия, гипертермия, запах) инфекции в ране применение системной АБТ  не требуется. Тем не менее, практически все хронические язвы требуют АБТ. Несколько советов при назначении АБТ:

  • Измените АБТ, если результаты бактериологического исследования биоптата раны показывают возбудителя и чувствительность к другим АБ препаратам,
  • Выполните повторное бактериологическое исследование биоптата раны, если рана не реагирует на АБТ,
  • Необходимо помнить, что своевременное хирургическое вмешательство имеет решающее значение при наличии глубоких абсцессов, некротических тканей и при некоторых вариантах остеомиелита.
  • Восстановление кровоснабжения конечности

«Золотым стандартом» лечения СДС нейроишемической и ишемической форм является хирургическая реваскуляризация нижней конечности (шунтирование, чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика, при необходимости установка внутрисосудистых стентов), улучшающая кровоснабжение, и, таким образом, способствующей заживлению язвенного дефекта.

Заключение

Доказано, что своевременная и адекватная консервативная терапия СДС в подавляющем большинстве случаев позволяет предотвратить обширное повреждение тканей, заживить рану, снизить риск ампутации нижней конечности и рецидив после заживления. И только соблюдение рекомендаций высокого уровня доказательности позволит врачам любых специальностей избежать ошибок как в диагностике и лечении, так и в профилактике СДС, а также обеспечит преемственность на различных этапах оказания медицинской помощи.

Список литературы

International Consensus on the Diabetic Foot and Practical Guidelines on the Management and the Prevention of the Diabetic Foot. International Working Group on the Diabetic Foot. 2015,  www. iwgdf.org

International Best Practice Guidelines: Wound Management in Diabetic Foot Ulcers. Wounds International, 2013, www. woundsinternational.com

Анциферов М.Б., Комелягина Е.Ю. Синдром диабетической стопы. Диагностика, лечение и профилактика. — Москва: Медицинское информационное агентство. 2013. ISBN 978-5-9986-0108-8. — 304 с.

Удовиченко О.В., Грекова Н.М. Диабетическая стопа. — Москва: Практическая медицина. 2010. ISBN 978-5-98811-162-7. — 272 с.

Источник: Максимова Н.В. Диабетическая стопа: возможно ли излечение без ампутации? IDoctor. 2015; №7, стр. 42-49.